Violencia de Género: influencia del sexismo y el poder en las relaciones de pareja

La violencia contra las mujeres está fuertemente relacionada con las diferencias de poder, así como con la necesidad que tienen algunos hombres de controlar a las mujeres. La ideología sexista actúa como eje fundamental sobre el que se construyen y mantienen las relaciones desiguales entre hombres y mujeres y lleva a consecuencias negativas para el grupo más desfavorecido (las mujeres) como es el caso de la violencia de género. Los cambios experimentados en los roles sociales tradicionales del hombre y la mujer puede ser una de las causas del aumento de los casos de la violencia de género, ya que cuando los hombres sexistas sienten que su poder dentro de la pareja está amenazado, pueden utilizar la violencia como herramienta para restaurar el poder perdido o amenazado.

Varios estudios realizados por investigadores de la Universidad de Granada confirman la importancia de factores ideológicos en la violencia de género, así como el papel que juega el poder en la relación. En estos estudios participaron mujeres a las que se les presentó un episodio que describía a una pareja durante una discusión. A las participantes se les pedía que estimaran la probabilidad de que esa discusión terminara en el uso de la violencia física por parte del hombre, así como por la percepción de amenaza que percibiría el hombre del episodio. Se manipularon tanto el reparto de poder en la pareja (igualdad, mujer más poder, hombre más poder), como la ideología sexista del hombre (sexista, no sexista). También se examinó la influencia de la ideología sexista (hostil y benévola) de las participantes sobre sus respuestas. El estudio se realizó con participantes mujeres para tratar de entender sus percepciones como víctimas potenciales de la violencia de género.

Las mujeres participantes creen que, en los conflictos de pareja, el riesgo de que el hombre use la violencia contra la mujer disminuye cuando existe un reparto de poder igualitario en la pareja y cuando éste es no sexista; además, las mujeres asumen que los hombres que tienen una ideología sexista, se verán más amenazados ante el éxito de una mujer en su trabajo y habrá una mayor probabilidad de agresión contra una mujer exitosa que amenace la estructura de poder tradicional en la relación.

Estos resultados se ven reforzados por el sexismo benévolo de la mujer (sexismo con connotación positiva, cuidado y paternalismo hacia la mujer) que predice una visión positiva de las mujeres, siempre y cuando éstas se mantengan en sus roles tradicionales, es decir, esposa y madre.

Una de las principales implicaciones del estudio fue la constatación del efecto que el sexismo benévolo produce en las mujeres. La aceptación por parte de la mujer del sexismo benévolo puede llevarlas a restringir sus ambiciones para no enfrentarse a los conflictos con sus parejas románticas. Dicho de otra forma, las mujeres que creen que sus parejas reaccionarán agresivamente contra ellas si no se mantienen en los roles tradicionales, eligen sacrificar la igualdad por la seguridad.

El sexismo benévolo puede ser considerado como una lente que distorsiona la realidad, precisamente por ese tono positivo que lo caracteriza y que debilita la resistencia de la mujer ante cualquier situación de desigualdad, discriminación o violencia de la que es objeto. Este dato resalta la necesidad de estudiar el sexismo entre las mujeres considerándolo un factor importante que dificulta el cambio social en los grupos que sufren el prejuicio y la discriminación, haciendo que los miembros de estos grupos asuman y estén de acuerdo con su situación de inferioridad.

Los resultados de este trabajo pueden constituir una pieza esencial en la prevención e intervención en el ámbito de la violencia de género, ya que no sólo se ha hecho visible la importancia de los factores ideológicos en el agresor, sino que también se ha resaltado el papel que juega la ideología sexista benévola en el caso de las mujeres como potenciales víctimas.

También se ha podido mostrar la importancia que tiene la desigualdad de poder, presentándose como una de las principales causas de la violencia de género, por lo que el camino necesario, pero no suficiente, para reducir este tipo de violencia pasa por tratar de equilibrar tales diferencias. Este equilibrio no se puede conseguir trabajando por separado con los hombres y las mujeres como si de dos grupos enfrentados se trataran, sino que debe hacerse de manera conjunta, trabajando las dinámicas de poder en la relación de un hombre con una mujer de manera específica.

Mari Carmen Herrera, Francisca Expósito y Miguel Moya

Universidad de Granada

Las intervenciones psicológicas son eficaces y rentables

El 9 de agosto de 2012, la Asociación Americana de Psicología (APA) publicó la Resolución sobre el Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia (Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness). Se trata de un texto en el que se define la posición de la APA en lo que respecta a la consideración de la psicoterapia basada en la evidencia, y en el que concluye que, de acuerdo con los estudios científicos, estas intervenciones psicológicas deben ser reconocidas por el sistema sanitario como prácticas eficaces y rentables en relación con sus costes/beneficios.

La APA hace referencia a la psicoterapia entendida globalmente, incluyendo cinco grandes categorías: terapia conductual, terapia cognitiva, terapias humanistas, psicoanálisis y terapias psicodinámicas y terapia integrativa u holística, y define el término psicoterapia como "la aplicación informada y deliberada de métodos clínicos y posicionamientos interpersonales, derivados de principios psicológicos establecidos, con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones y/u otras características de personalidad en la línea que los participantes estimen conveniente". Entre los beneficios asociados a estas intervenciones psicológicas, la APA subraya su capacidad para aliviar síntomas, reducir la probabilidad de recaídas, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento adaptativo en el trabajo, en la escuela y en la red social, así como facilitar el establecimiento de hábitos de vida saludables.


La Resolución de la APA recopila la literatura científica existente (más de 140 estudios de calidad y metaanálisis) que avala la eficacia de la psicoterapia en ensayos clínicos controlados y en contextos reales, así como los resultados obtenidos en diversas poblaciones.

Eficacia de la psicoterapia

Respecto a la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia en ensayos clínicos, la APA resalta los siguientes hallazgos:

• Se reconoce ampliamente que los efectos generales o promedio de la psicoterapia son significativos y elevados. Esta magnitud alta del efecto asociada a la psicoterapia, se mantiene a lo largo de la mayoría de las condiciones diagnósticas, con variaciones asociadas más bien a la gravedad general del cuadro (cronicidad, complejidad, intensidad de la sintomatología…), que al diagnóstico específico (Beutler, 2009; Beutler & Malik, 2002a, 2002b; Malik & Beutler, 2002; Wampold, 2001).

• Los efectos beneficiosos de la psicoterapia tienden a mantenerse durante más tiempo y presentan una probabilidad menor de requerir intervenciones adicionales en comparación con los tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos de depresión y ansiedad, los clientes/pacientes de la psicoterapia adquieren una serie de habilidades que son de utilidad más allá del tratamiento y que, por lo general, continúan produciendo mejorías una vez finalizado el mismo (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Shedler, 2010).

• Para la mayoría de los trastornos psicológicos, la evidencia proporcionada por las investigaciones clínicas rigurosas ha puesto de manifiesto que una variedad de psicoterapias son eficaces en niños, adultos y adultos mayores. En general, estos estudios muestran "grandes" efectos beneficiosos de la psicoterapia, en comparación con la ausencia de tratamiento, confirmando la eficacia de la psicoterapia en las diversas condiciones y contextos (Beutler, 2009; Beutler, et al., 2003; Lambert & Ogles, 2004; McMain & Pos, 2007; Shedler, 2010; Thomas & Zimmer-Gembeck, 2007; Verheul & Herbrink, 2007; Wampold, 2001).

• Las comparaciones entre las distintas modalidades de psicoterapia no suelen presentar diferencias significativas, y generalmente suelen estar moderadas por factores contextuales y relacionales. Estos resultados sugieren que (1) la mayoría de las psicoterapias más válidas y estructuradas son bastante equivalentes en eficacia y (2) las características del paciente y del terapeuta, que no están generalmente determinadas por el diagnóstico del paciente o por la aplicación de una modalidad de psicoterapia específica, afectan a los resultados (Castonguay & Beutler, 2006; Miklowitz, 2008; Norcross, 2011).

• En los estudios que evalúan la eficacia de la psicoterapia, los clientes a menudo informan que los beneficios del tratamiento no sólo perduran, sino que se amplían tras la finalización del tratamiento, tal y como se observa en el aumento del tamaño del efecto al realizar la evaluación de seguimiento de los pacientes (Abbass, et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; De Maat, et al., 2009; Grant, et al., 2012; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring, et al., 2004; Shedler, 2010).

• La investigación que utiliza estrategias de evaluación comparativa ha establecido que la psicoterapia implementada en contexto real es generalmente tan eficaz como la psicoterapia evaluada en los ensayos clínicos (Minami et al, 2008; Minami, et al, 2009; Minami y Wampold, 2008; Nadort, et.. al, 2009;. Gales, Palmer, y Fairburn, 2009).

• La evidencia científica demuestra que la psicoterapia es un tratamiento eficaz, en la mayoría de los clientes/pacientes que sufren trastornos de ansiedad y depresión, para alcanzar o recuperar un nivel de funcionamiento adecuado y típico de la población general, en un periodo relativamente breve de tratamiento (Baldwin, et al, 2009;. Minami, et al, 2009;. Stiles, et al, 2008;. Wampold & Brown, 2005). 

• La investigación actual está tratando de identificar los factores que marcan la diferencia en los resultados en psicoterapia, y las conclusiones de estos estudios permitirán que los clínicos puedan tomar las mejores decisiones (Gibbon, et al, 2010; Kazdin, 2008).

• Los investigadores seguirán examinando las causas que explican los resultados positivos y negativos en psicoterapia, ya sean las técnicas, variables del cliente/paciente, variables del terapeuta, o alguna combinación de los mismos, con el fin de seguir mejorando la calidad de las intervenciones en salud mental (Barlow, 2010; Dimidjian y Hollon, 2010; Duggan & Kane, 2010; Haldeman, 1994; Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007).

Eficacia asociada a las políticas de atención sanitaria
El comunicado de la APA también recoge la evidencia científica sobre la psicoterapia en relación con su implementación en las políticas de atención sanitaria, poniendo de manifiesto que:

• Los efectos de la psicoterapia, en todos los grupos de edad y para una variedad de trastornos mentales, superan o son comparables a los tamaños del efecto de muchos fármacos, y algunas de las intervenciones farmacológicas y procedimientos médicos para tratar estas condiciones conllevan efectos secundarios adversos y un coste económico más elevado en comparación con el coste de la psicoterapia (Barlow, 2004; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Imel, McKay, Malterer, & Wampold, 2008; Mitte, 2005; Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990; Rosenthal, 1990; Walkup, et al., 2008; Wampold, 2007, 2010).

• Un amplio cuerpo de evidencia científica ha documentado la eficacia de la psicoterapia para el manejo de los problemas que afectan a los niños y adolescentes (p.e., Henggeler & Schaeffer, 2010; Roberts, 2003; Walker & Roberts, 2001; Weisz et al., 2005).

• Los grandes estudios multicéntricos y los metaanálisis han demostrado que los programas de psicoterapia reducen el número de visitas al médico y el gasto sanitario (Chiles, Lambert, & Hatch, 2002; Linehan, et al., 2006; Pallak, Cummings, Dorken, & Henke, 1995). Además, los pacientes con trastorno de salud mental que recibieron tratamiento psicológico disminuyeron un 17% el gasto en atención médica general en comparación con aquellos que no recibieron tratamiento para su condición de salud mental, cuyo coste aumentó un 12,3% (Chiles, Lambert, & Hatch, 2002).

• Existe una creciente evidencia científica de que la psicoterapia es rentable, reduce la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad, mejora el funcionamiento en el trabajo, disminuye los días de hospitalización psiquiátrica, y a veces también posibilita la reducción del uso innecesario de los servicios médicos y quirúrgicos, incluso para las personas con enfermedad mental grave (Dixon-Gordon, Turner, & Chapman, 2011; Lazar & Gabbard, 1997). Ciertos modelos exitosos basados en la integración de la salud mental en la atención primaria han demostrado una reducción del 20% al 30% de los costes médicos, incluyendo el coste de la atención psicológica-conductual (Cummings, et al., 2003). Además, el tratamiento psicológico de las personas con enfermedad crónica en sesiones de grupos pequeños ha demostrado proporcionar un ahorro en la atención sanitaria de 10 dólares por cada dólar empleado (Lorig, et al., 1999).

• Existe una fuerte evidencia científica que defiende las relaciones entre la salud mental y la salud física, así como un número cada vez mayor de modelos y programas que apoyan la integración del tratamiento psicológico en el sistema de atención primaria (Alexander, Arnkoff, & Glass, 2010; Felker, et al., 2004; Roy-Byrne, et al., 2003). De hecho, los tratamientos de atención temprana en salud mental que incluyen la psicoterapia reducen los gastos sanitarios generales, simplifican y mejoran el acceso a los servicios adecuados y la atención a las personas que lo necesitan y mejoran la elección del tratamiento.

• Muchas personas prefieren la psicoterapia a los tratamientos farmacológicos debido a los efectos secundarios adversos de la medicación y a diferencias individuales, y se ha comprobado que las personas presentan una mejor adherencia al tratamiento si se les da opción de participar en la elección de su tratamiento (Deacon & Abramowitz, 2005; Paris, 2008; Patterson, 2008; Solomon et al., 2008; Vocks et al., 2010). La literatura científica sugiere que tanto la finalización del tratamiento antidepresivo como la falta de adherencia al mismo están asociados a unos costes económicos muy altos, por lo que la psicoterapia es una intervención más rentable a largo plazo (Cuijpers, et al., 2010; Hollon, et al., 2005; Pyne, et al., 2005).

Eficacia en poblaciones diversas
Finalmente, el texto de la APA menciona los principales resultados de la psicoterapia en diversos grupos de pacientes, tal y como ha demostrado la evidencia científica hasta la fecha, concluyendo que:

• La mejor evidencia científica muestra de manera consistente que la psicoterapia individual, grupal y de pareja/familia es eficaz para una amplia gama de trastornos, síntomas y problemas en niños, adolescentes, adultos y adultos mayores (American Group Psychotherapy Association, 2007; Burlingame, et al, 2003;. Carr, 2009a, 2009b; Chambless, et al, 1998;. Horrell, 2008; Huey & Polo, 2008, 2010; Knight, 2004; Kosters, et al, 2006;. Lambert y Archer, 2006; Norcross , 2011; Pavuluri, Birmaher, & Naylor, 2005; Sexton, Alexander, y Mease, 2003; Sexton, Robbins, Hollimon, Mease, y Mayorga, 2003; Shadish & Baldwin, 2003; Stice, Shaw, y Martí, 2006; Wampold , 2001; Weisz y Jensen, 2001).

• El desarrollo y/o adaptación de las intervenciones de psicoterapia basadas en la evidencia en función del grupo de edad al que van dirigidas ha demostrado aumentar la eficacia del tratamiento en la reducción de la sintomatología y en la mejora del funcionamiento de la vida diaria del paciente. La evidencia científica defiende el uso de la psicoterapia como una intervención de primera línea en el caso de adultos mayores que viven en la comunidad, adultos mayores con enfermedades médicas, personas con bajos ingresos, minorías étnicas y personas que presentan trastornos cognitivos leves concomitantes. Además, cada vez más estudios han documentado que los adultos mayores responden bien a una variedad de formas de psicoterapia y que pueden beneficiarse de las intervenciones psicológicas en un grado comparable al de los adultos más jóvenes. Asimismo, muchos adultos mayores prefieren la psicoterapia a los antidepresivos, siendo la psicoterapia una opción de tratamiento muy válida para las personas mayores que presentan enfermedades crónicas y se encuentran polimedicadas, ya que estas personas son más propensas a los efectos adversos de los psicofármacos que los adultos jóvenes (Alexopoulos et al ., 2011; APA, 2004; Areán, et al, 2005a;. Areán, et al, 2005b;. Areán, goma, Tang, y Unutzer, 2007; Areán, et al, 2010;. Arnold, 2008; Gum, Areán , y Bostrom, 2007; Cuijpers, van Straten y Smit, 2006; Kazdin, et al, 2010;. Kaslow, et al, 2012).

• Los investigadores y profesionales continúan desarrollando enfoques y modalidades culturalmente relevantes y socialmente proactivas que permitan a los psicólogos extender los servicios psicoterapéuticos a las poblaciones vulnerables y marginadas, como adultos, niños y familias que viven en la pobreza (Ali, Hawkins, y Cámaras de 2010, Belle & Doucet, 2003; Goodman, Glenn, Bohlig, Banyard, y Borges, 2009; Smith, 2005 2010,; Smyth, Goodman y Glenn 2006).

• Puesto que tanto las mejores prácticas basadas en la evidencia en la población general, como las intervenciones adaptadas a las diferentes culturas suelen ser eficaces con minorías étnicas, los psicólogos que trabajan con poblaciones marginadas pueden mejorar la eficacia de sus intervenciones aumentando su nivel de concienciación acerca de prejuicios de género, edad, raza o clase social. La adquisición de competencias multiculturales y la adaptación de la psicoterapia a estos grupos específicos pueden mejorar el compromiso del cliente y su adherencia al tratamiento, facilitando el desarrollo de la alianza terapéutica (Griner y Smith, 2006; Horrell, 2008; Huey & Polo , 2008, 2010; Miranda, et al, 2005;. Miranda, et al, 2006;. Vásquez, 2007; Whaley & Davis, 2007).

• La investigación actual continúa apoyando que la psicoterapia, tanto en la modalidad de intervención clínica grupal como individual, es un tratamiento eficaz para las personas con discapacidad. Los estudios también indican que la psicoterapia es eficaz para una variedad de condiciones, incluyendo la discapacidad cognitiva, intelectual, auditiva, física, visual y los problemas psicológicos. La investigación científica apoya que la psicoterapia es eficaz para las personas con discapacidad a lo largo de su vida. Algunas de las investigaciones que han demostrado la eficacia de la psicoterapia en estos grupos son: Glickman (2009), Hibbard, Grober, Gordon, y Aletta (1990), Kurtz & Mueser (2008), Livneh & Sherwood (2001), Oslo, Glynn , Wilkniss, y Silverstein (2010), Olkin (1999), Perlman, Cohen, Altiere, Brennan Brown, Mainka, y Diroff, (2010), Rice, Zitzelsberger, Porche, y Ignagni (2005), Radnitz (2000), y Vail y Xenakis (2007).

• Los estudios han puesto de manifiesto los efectos beneficiosos de la psicoterapia en la mejora del estado de ánimo y la reducción de los síntomas de depresión, en personas con enfermedades físicas agudas o crónicas, como por ejemplo, artritis, cáncer o VIH/SIDA (Fisch, 2004; Himelhoch, et al, 2007; Lin, et al, 2003).

• Si bien algunas adaptaciones culturales de las intervenciones psicológicas han demostrado ser eficaces, muchas comunidades de poblaciones marginadas se pueden seguir beneficiando de estas adaptaciones específicas. A la hora de implementar los programas de intervención psicológica, los psicólogos deben ser sensibles a estas necesidades específicas y desarrollar las adaptaciones pertinentes (Butler, O'Donovan, y Shaw, 2010; Cabral & Smith, 2011; Gilman, et al, 2001;. Smith, 2005; Sue & Lam, 2002).

Por lo tanto,

Teniendo en cuenta todo lo anterior, la APA resuelve que la psicoterapia, como un servicio profesional y una práctica curativa, es eficaz y muy rentable. Tanto en ensayos clínicos controlados como en la práctica clínica, la aplicación de la psicoterapia en personas con trastorno mental supone unos beneficios marcadamente superiores a la ausencia de aplicación de este tipo de tratamiento. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida dentro del sistema sanitario como una práctica consolidada y avalada en la evidencia.

Asimismo, la APA reafirma su compromiso de redoblar su esfuerzo en educar al público general sobre la eficacia de la psicoterapia; apoyar las iniciativas que promocionen el reconocimiento formal de la psicoterapia dentro de los sistemas sanitarios; ayudar a desarrollar políticas encaminadas a garantizar el acceso a la psicoterapia en los sistemas de salud, prestando especial atención a las necesidades de las poblaciones marginadas y a la integración de la investigación y la práctica clínica; y defender la asignación de presupuestos para esta modalidad de tratamiento.

Finalmente, la APA anima a la comunidad científica a continuar trabajando en la investigación sobre la eficacia y la efectividad de la psicoterapia.

www.infocop.es

LA MOTIVACIÓN MORAL EN LAS SOCIEDADES

La motivación moral es la necesidad que tiene el individuo de someterse y cumplir con el deber. Kohlberg acuñó el término, hablando del razonamiento moral como la motivación para la acción; así, la motivación moral vendría dada por el grado de fidelidad de la persona a sus principios morales.

Recientemente, la American Psychological Assotiation –APA- (Asociación Americana de Psicología) ha publicado una entrevista realizada a Jonathan Haidt, psicólogo de la Universidad de Virginia (EE.UU.) dedicado a estudiar los procesos psicológicos de la moral.

En dicha entrevista, Haidt –considerado actualmente uno de los pioneros de la psicología positiva- habla de su nuevo libro "The righteous mind" (La mente justa), y de la investigación que ha llevado a cabo explorando la evolución de la especie desde nuestros antecesores hasta el comienzo del hombre cooperativo, describiendo cómo las instituciones religiosas y políticas contribuyeron para hacer posible esta transformación.

Como comenta el autor, para algunas personas hoy en día es difícil imaginar que en política haya moralidad. Sin embargo, él sostiene que el sistema político surgió de una necesidad humana de trabajar por un bien mayor. En su libro, Haidt reflexiona sobre cómo llevar la política –y la psicología- de vuelta a sus raíces morales.

Él define los sistemas morales como conjuntos entrelazados de valores, normas, virtudes, identidades y mecanismos psicológicos evolucionados que trabajan juntos para evitar el interés propio a favor de un interés compartido y una sociedad cooperativa.

En su opinión, las sociedades conservadoras y religiosas son comunidades morales, buenas en la creación y preservación del orden moral. Por el contrario, considera las sociedades democráticas occidentales mucho más individualistas, centrándose en el interés individual en lugar de proteger el orden social y el bienestar grupal.

En su libro escribe que el hombre "es 90 por cien chimpancé y 10 por cien abeja". Haidt utiliza esta metáfora para argumentar su teoría sobre la evolución moral del hombre: en un principio los primates competían entre sí, moviéndose por su motivación individual. No obstante, la naturaleza humana fue moldeándose por la selección grupal, comenzando a utilizar el lenguaje como un sistema de símbolos, viviendo en tribus y trabajando en grupo, convirtiendo al hombre en un ser cultural.

Para Haidt, la aparición de la religión fue algo crucial como elemento aglutinador de la especie humana. De esta afirmación, extrae analogías con la política, considerando a un presidente como "el sacerdote de la religión civil que debe llegar a nuestra abeja interior para entusiasmar a la gente".

Siguiendo este razonamiento, hace un repaso de la situación política de Estados Unidos, así como de los diferentes partidos políticos, defendiendo unas reformas estructurales que permitan a las instituciones políticas trabajar de una manera más eficiente.

El autor concluye justificando la clara relación entre moralidad y felicidad, considerando "la relación entre usted y los demás, usted y su trabajo, usted y algo más grande que uno mismo" como el origen de la felicidad.

Concretamente, estima que la relación entre una persona y algo "más grande que uno mismo" es una pieza clave en la motivación moral, que explica el anhelo de las personas de ser parte de algo más grande, de que sus vidas cuenten para algo.

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ES MÁS EFICAZ Y EFICIENTE QUE LOS FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Tal y como recogen diversos medios estos días, los problemas de ansiedad y depresión constituyen uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria. La situación actual de crisis económica ha agravado notablemente la prevalencia de estos trastornos, de tal manera que los expertos advierten que en el 2020 constituirán la primera causa de discapacidad en el mundo. Recientemente, en el marco de un congreso nacional sobre ansiedad y trastornos comórbidos, profesionales de la medicina han reconocido que los tratamientos farmacológicos actuales resultan insatisfactorios en estos casos, ya que sólo son efectivos en la mitad de los pacientes y su administración no elimina cierta patología residual que se mantiene en el tiempo.

En contrapartida, y si tenemos en consideración la evidencia científica de los últimos años, la terapia psicológica y, específicamente, la terapia cognitivo-conductual, ha demostrado ser una alternativa más eficaz y económica que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión y, a diferencia del tratamiento farmacológico, no supone ningún riesgo para la salud y no presenta ningún efecto secundario adverso.

Además de reducir los síntomas de ansiedad y depresión y mantener estos cambios terapéuticos a largo plazo, el tratamiento psicológico proporciona otros beneficios en comparación con el tratamiento farmacológico, tales como una mayor adherencia al tratamiento, una disminución significativa del riesgo de recaídas y una elevada tasa de recuperación (es decir, a diferencia de los fármacos, no deja ninguna "patología residual"), evitando la cronificación del trastorno y disminuyendo, consiguientemente, el número de visitas al médico y los días de hospitalización.

De hecho, las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica, tanto internacionales como nacionales (como la del National Institute for Health and Clinical Excellence –NICE-), recomiendan la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas.

Asimismo, el tratamiento psicológico es aconsejable por encima del farmacológico cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas crónicos de salud física, así como en el caso de niños, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para la salud que supone el consumo de psicofármacos en estos grupos de pacientes. Sólo en los casos severos se recomienda el uso de medicación, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual, e informando al paciente sobre los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento farmacológico, los posibles efectos secundarios y los riesgos que conlleva una interrupción brusca de la medicación.

Por todos estos motivos, numerosos organismos competentes en materia de salud -como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) o la Federación Mundial de la Salud Mental (WFMH)- señalan las ventajas económicas y psicosociales de la implementación de terapias psicológicas en los servicios de Atención Primaria, así como la necesidad de los ciudadanos de recibir otro tipo de atención sanitaria menos medicalizada, más humanizada y, sobre todo, más ajustada a sus necesidades.

Como ejemplo práctico, esta estrategia ya se ha puesto en marcha con éxito en el Reino Unido, que ha incorporado a más de 5.000 psicólogos en los servicios de Atención Primaria para ofrecer tratamiento psicológico basado en la evidencia y cubrir la demanda asistencial que requieren los problemas de ansiedad y depresión. Los informes y estudios publicados muestran el éxito de esta estrategia de actuación frente al abordaje farmacológico tradicional, así como la gran satisfacción manifestada por parte de los usuarios de los servicios de salud de ese país.

Sin embargo, a pesar del respaldo científico que avala la terapia cognitivo-conductual, en nuestro país, el modelo asistencial que impera en salud mental, excesivamente medicalizado y biologicista, así como el escaso número de profesionales de psicología en el sistema sanitario, impiden el acceso al mejor tratamiento posible para las personas afectadas de estos problemas.

En el marco del congreso sobre ansiedad y trastornos comórbidos mencionado anteriormente, los profesionales de la medicina manifestaron su inclinación a tratar estos problemas con unos fármacos de reciente aparición (denominados "duales"), otros nuevos antidepresivos e, incluso, anticonvulsivos, dado que la terapia psicológica es un artículo de "lujo" y que no parece que nuestro modelo sanitario siga el camino de incorporar, como recomiendan los organismos internacionales, más psicólogos en el sistema sanitario.

Esta insistencia en anclarse en un modelo de intervención -el farmacológico- que ha demostrado no ser el mejor tratamiento disponible, cuestiona gravemente la calidad asistencial que se ofrece a los ciudadanos. Las decisiones clínicas deberían ir encaminadas, no necesariamente hacia la medicalización, sino hacia la respuesta terapéutica que, sobre la base de la evidencia empírica, haya demostrado una mayor eficacia y eficiencia.

La tendencia a recetar fármacos de manera abusiva (a pesar de sus efectos secundarios, de su dudosa eficacia para el tratamiento de algunas dolencias y del elevado coste económico que suponen), tiene serias repercusiones que transcienden al ámbito personal o social. A este respecto, Infocop ha publicado recientemente una serie de artículos, en los que diferentes investigadores reflexionan sobre la verdadera eficacia de los antidepresivos, los efectos nocivos de la administración de psicofármacos a la largo plazo, la dudosa validez de la teoría que reduce la explicación de los trastornos mentales a simples desequilibrios bioquímicos y sobre los intereses económicos de la industria farmacéutica en perpetuar estos modelos de actuación en salud mental (más información aquí).

 

Fuente: www.infocop.es

LA CAÍDA DEL IMPERIALISMO FARMACOLÓGICO EN SALUD MENTAL

En los últimos dos años, y especialmente a lo largo de este año 2012, se han sucedido una serie de hechos que han puesto en entredicho la validez de la teoría que reduce la explicación de los trastornos mentales a simples desequilibrios bioquímicos, así como ha aumentado el número de voces que advierte sobre el peligro de que la industria farmacéutica haya acumulado demasiado poder e influencia a la hora de determinar qué es lo que puede considerarse enfermedad mental y cómo tratarla. La cuestionable eficacia de los antidepresivos y los antipsicóticos, junto a sus efectos adversos, y la creciente e imparable expansión de categorías diagnósticas en salud mental con cada nueva edición del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, considerado una de las la "Biblias" de la psiquiatría y uno de las principales fuentes de ingresos de la organización) son debate de actualidad en foros científicos y periódicos de gran alcance.

Según el modelo en el que se fundamenta la terapia farmacológica actual de la enfermedad mental, y por ende, la práctica en psiquiatría, los trastornos mentales vienen determinados biológicamente (obedecen a desequilibrios de determinados neurotransmisores cerebrales) por lo que su tratamiento debe establecerse sobre la base de la administración de ciertos psicofármacos que corrijan estas desviaciones. El auge de esta explicación de la enfermedad mental, que coincidió en el tiempo con la introducción de los primeros psicofármacos en el mercado, en la década de los 50, y se consolidó con la aparición del Prozac en los años 80, ha venido acompañado de un vertiginoso aumento del número de diagnósticos de trastornos mentales. Las cifras hablan por sí solas: el número de personas que consume antidepresivos se ha triplicado en tan sólo 10 años y la nueva generación de antipsicóticos -Risperdal, Zyprexa (olanzapina) o Seroquel (quetiapina)- se ha convertido en líder de venta mundial, por encima de cualquier otro fármaco para tratar dolencias o enfermedades físicas.

Inmersa en esta imparable carrera de la psicofarmacología, la sociedad ha aceptado confiadamente depositar su salud mental en manos de la industria farmacéutica. Sin embargo, unos cuantos visionarios están haciendo tambalear las premisas sobre las que se sustenta esta conceptualización de la enfermedad mental, dedicando sus años de investigación a responder a cuestiones fundamentales, como si los psicofármacos realmente funcionan, qué consecuencias puede tener este elevado consumo de medicamentos en nuestro organismo, o si, por contra, su proliferación obedece a otros intereses.

Dentro de este conjunto de voces críticas se encuentran prestigiosos investigadores procedentes de muy diversas ramas, como la psicología, la psiquiatría, la antropología, la biología, la química o el periodismo, quienes, a través de diferentes pruebas y argumentaciones, comparten una misma conclusión: la necesidad de dar un giro en la atención que se presta en salud mental, dado que el modelo teórico que explica los trastornos mentales únicamente como un desequilibrio químico cerebral que hay que subsanar no se sostiene y puesto que recientes investigaciones evidencian que los psicofármacos no funcionan tan bien como se ha hecho creer, e incluso, es más, pueden resultar muy perjudiciales.

Uno de los principales críticos al modelo farmacológico en salud mental es precisamente un psiquiatra estadounidense: Daniel Carlat. En su obra titulada Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis (Los trastornados: El problema con la psiquiatría- las revelaciones de un médico relacionadas con una profesión en crisis), explica los intereses (no precisamente científicos) que impulsaron el cambio en la conceptualización de los trastornos mentales hacia un modelo exclusivamente bioquímico y habla sin tapujos sobre la poderosa alianza entre la psiquiatría y las compañías farmaceúticas, aportando esclarecedores datos al respecto (Daniel Carlat y la alianza entre la psiquiatría y la industria farmacéutica).

Esta creciente intromisión de la industria farmacéutica en el quehacer de la psiquiatría ha levantado el recelo de un amplio grupo de profesionales del ámbito de la salud mental. Un artículo publicado el pasado mes de marzo en la conocida revista PLoS Medicine destapaba la existencia de graves conflictos de intereses entre muchos de los expertos que trabajan en la elaboración de la nueva versión del DSM (DSM-V) con industrias farmacéuticas o empresas afines (El DSM-V continúa sembrando polémica debido a los conflictos de intereses de sus comités). Al mismo tiempo, un grupo de psicólogos y psiquiatras de Reino Unido publicaba un polémico artículo en la revista The Guardian criticando la imparable ampliación de categorías diagnósticas prevista para el DSM-V y advirtiendo de las graves consecuencias que podría tener para los miles de personas que iban a ser etiquetadas como "enfermas mentales" a causa de comportamientos que en realidad no tienen nada de patológicos. Fruto de estas críticas y de una importante campaña de recogida de firmas se ha conseguido que algunas de las nuevas propuestas diagnósticas más controvertidas no sigan adelante (Los encargados del DMS-V dan marcha atrás en algunas de sus decisiones).

En medio de esta polémica, diversos estudios científicos han puesto en duda la eficacia asociada a los antidepresivos y antipsicóticos de segunda generación. En primer lugar, Irving Kirsch y su equipo de investigación, al que Infocop tuvo la ocasión de entrevistar hace un par de años (Los antidepresivos en tela de juicio), han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión. Sus estudios ponen de manifiesto que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave – evidencia que ha sido avalada también por otros equipos de investigación, como el de Khan (2002) o el de Fournier (2010)-. Es más, tal y como demuestra el trabajo de Irving Kirsch, la eficacia de los antidepresivos no se debe a un efecto de su mecanismo de acción sobre el nivel de serotonina, sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz, ya que, según demuestra su investigación, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebo con efectos secundarios muy notables (Irving Krisch y la caída del mito de los antidepresivos).

Asimismo, un reciente artículo realizado por el equipo de Erick H. Turner y publicado también en la revista PLoS Medicine, advierte que la aparente efectividad clínica de los fármacos antipsicóticos de segunda generación puede estar influida por el denominado sesgo de publicación, que consiste en la tendencia a la publicación selectiva de ensayos clínicos favorables en revistas científicas, en detrimento de los ensayos que no han obtenido dichos resultados. Los autores del trabajo señalan con preocupación que no se está aportando toda la información a la comunidad científica, ni con la precisión que se requiere, a pesar de la transcendencia que tiene a la hora de determinar las decisiones clínicas en el tratamiento de las personas afectadas, sembrando de nuevo la duda sobre los intereses que hay detrás de los ensayos clínicos, subvencionados, en su inmensa mayoría, por las propias industrias farmacéuticas (Se cuestiona la eficacia de los fármacos antipsicóticos).

De hecho, este mismo año, dos importantes laboratorios de EE.UU. han sido sancionados con multas millonarias por "publicidad engañosa". Por un lado, la empresa Abbott se enfrenta a una multa de 1.600 millones de dólares por promover un medicamento estabilizante del estado de ánimo (Depakote) para usos no aprobados, incluido el tratamiento de la esquizofrenia, la demencia y el autismo, a pesar de la ausencia de pruebas científicas sobre su seguridad y eficacia. Por otro lado, el pasado mes de abril, la compañía farmacéutica Johnson & Johnson (J&J) ha sido sancionada con una multa de más de 1.100 millones de dólares por ocultar los riesgos del antipsicótico Risperdal, según ha sentenciado un juzgado de Arkansas.

Otros investigadores llegan incluso más lejos en sus conclusiones acerca de la utilización de psicofármacos, advirtiendo que tanto los antidepresivos como la mayoría de los fármacos psicoactivos no son sólo ineficaces, sino perjudiciales. Esto es lo que ha demostrado un equipo de investigación liderado por el biólogo evolutivo Paul Andrews, tras analizar las consecuencias del consumo de antidepresivos (cuyo mecanismo de acción radica en aumentar el nivel de serotonina en el cerebro), sobre otros procesos biológicos del cuerpo humano en los que también está involucrado este neurotransmisor, como la digestión, la coagulación de la sangre, la reproducción o el crecimiento. Los resultados de este estudio, publicado el pasado mes de abril en la revista Frontiers in Psychology, establecen que los riesgos asociados al consumo de estos fármacos (y entre los que se encuentra el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte prematura en personas mayores) no compensan los supuestos beneficios que puedan tener sobre el estado de ánimo (¿Por qué los antidepresivos causan más daños que beneficios?).

Esta misma línea de argumentación es defendida también por Robert Whitaker, quien en su obra titulada Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America (Anatomía de una epidemia: panaceas, psicofármacos y el impactante ascenso de la enfermedad mental en EE.UU.), pone de manifiesto que después de décadas de investigación, los resultados científicos evidencian que la teoría del desequilibrio químico para explicar las enfermedades mentales no se sostiene. Es más, según establece Whitaker, basándose en los resultados de técnicas de neuroimagen en pacientes con trastorno mental en tratamiento farmacológico: "Antes del inicio del tratamiento farmacológico, los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, depresión o cualquier otro trastorno pisquiátrico no presentan estos famosos desequilibrios químicos. Sin embargo, una vez que una persona inicia el tratamiento farmacológico, que de una manera u otra abre una llave en la mecánica habitual de la transmisión neuronal, su cerebro empieza a funcionar de manera anormal". Es decir, que es el consumo a largo plazo de fármacos psicoactivos el que da lugar a un daño irreparable en el cerebro, provocando una atrofia cerebral y no al revés (Robert Whitaker y los efectos nocivos de los psicofármacos).

A partir de las conclusiones establecidas por todos estos investigadores, la validez del modelo farmacológico que impera en nuestros días para tratar los trastornos mentales es, cuanto menos, muy cuestionable. En contrapartida, y si tenemos en consideración la evidencia científica de los últimos años, la terapia psicológica y, específicamente, la terapia cognitivo-conductual, ha demostrado ser una alternativa más eficaz y económica que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión y, a diferencia del tratamiento farmacológico, no supone ningún riesgo para la salud y no presenta ningún efecto secundario adverso. No obstante, seguimos inmersos en un modelo de atención en salud mental excesivamente medicalizado y esta visión biologicista y simplista de la enfermedad mental, impide que se tengan en cuenta otros tratamientos alternativos, que sí funcionan y que, a medio y largo plazo, no suponen un incremento de la carga presupuestaria.

Dado el creciente protagonismo que están alcanzando estas voces críticas, Infocop tratará en profundidad, en los próximos días, el análisis de estas y otras cuestiones, gracias a la participación de dos expertos de nuestro país. En primer lugar, Marino Pérez Álvarez, psicólogo Especialista en Psicología Clínica y catedrático de psicología del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo, ofrecerá una aguda reflexión sobre las implicaciones del modelo biologicista aplicado a la salud mental. En segundo lugar, Héctor González Pardo, profesor titular de la Universidad de Oviedo y miembro del Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), proporcionará una interesante selección de investigaciones que dan cuenta de la verdadera acción de los psicofármacos (específicamente de los antipsicóticos) sobre el sistema nervioso.

LA TENDENCIA A RECETAR FÁRMACOS PARA LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN CUESTIONA GRAVEMENTE LA CALIDAD ASISTENCIAL QUE SE PRESTA EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO

• La terapia cognitivo-conductual, es más eficaz y económica que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión.

• La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera elección para el tratamiento de la depresión leve y moderada, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas.

• La tendencia a recetar fármacos de manera abusiva cuestiona gravemente la calidad asistencial que se ofrece a los ciudadanos, así como los intereses de la industria farmacéutica en perpetuar estos modelos de actuación en salud mental. 

 

Recientemente, en el marco de un congreso nacional sobre ansiedad y trastornos comórbidos, profesionales de la medicina han reconocido que los tratamientos farmacológicos actuales (ansiolíticos y antidepresivos) resultan insatisfactorios, ya que sólo son efectivos en la mitad de los pacientes y su administración no elimina cierta patología residual que se mantiene en el tiempo.

No obstante, a pesar de reconocer esto, y de que numerosos estudios han cuestionado seriamente el uso de los psicofármacos, se sigue ponderando injustificadamente la utilización de terapias farmacológicas mediante el recurso a fármacos de reciente aparición (denominados "duales"), nuevos antidepresivos e, incluso, anticonvulsivos. Esta opinión favorable a los fármacos se apoya fundamentalmente en que la terapia psicológica es un "artículo de lujo" (sic) en el Sistema Nacional de Salud y que no parece que nuestro modelo sanitario vaya a seguir el camino de incorporar, tal y como recomiendan los organismos internacionales competentes en salud, más psicólogos en todos los niveles del sistema sanitario.

Esta aparente contradicción de defender terapias ineficaces o, incluso perjudiciales (p.ej.: por cronificantes), por ser "más baratas" o más accesibles para los que las emplean, hace que sea necesario recordar que no hay nada más caro que lo que es inútil. Como todo el mundo sabe, generalmente lo barato termina resultando caro.

A la luz de estas declaraciones, es necesario recordar, una vez más, que:

1. El tratamiento farmacológico no es el mejor tratamiento disponible. La terapia psicológica ha demostrado ser una alternativa más eficaz y económica que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión y, a diferencia del tratamiento farmacológico, no supone ningún riesgo para la salud y no presenta ningún efecto secundario adverso. Entre las ventajas que conlleva la terapia psicológica frente al tratamiento farmacológico se incluyen: el mantenimiento de los cambios terapéuticos a largo plazo, una mayor adherencia al tratamiento, una disminución significativa del riesgo de recaídas, una elevada tasa de recuperación (es decir, a diferencia de los fármacos, no deja ninguna "patología residual"), la prevención de la cronificación de la patología del paciente y la disminución del número de visitas al médico y de los días de hospitalización (con la consecuente disminución de la carga económica para los sistemas sanitarios).

2. Los organismos competentes en materia de salud -como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), la Federación Mundial de la Salud Mental (WFMH) o la Asociación Americana de Psicología (APA)-, y las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica (tanto nacionales como internacionales), recomiendan la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas. El tratamiento farmacológico, principalmente basado en antidepresivos o ansiolíticos, está contraindicado para mujeres embarazadas, niños y adolescentes o personas que presenten problemas crónicos de salud física, debido a los riesgos que conlleva para su salud, su posible riesgo de adicción o síndrome de abstinencia tras su interrupción brusca. Sólo en los casos más graves se recomienda el uso de medicación, y siempre en combinación con tratamiento psicológico, e informando al paciente sobre los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento farmacológico, los posibles efectos secundarios y los riesgos que supone.

3. La tendencia a recetar fármacos de manera abusiva (a pesar de sus efectos secundarios, de su dudosa eficacia para el tratamiento de algunas dolencias y del elevado coste económico que suponen), tiene serias repercusiones que trascienden al ámbito personal o social. Esta insistencia en anclarse en un modelo de intervención -el farmacológico- que ha demostrado no ser el mejor tratamiento disponible, cuestiona gravemente la calidad asistencial que se ofrece a los ciudadanos y pone en evidencia los intereses de la industria farmacéutica (y de determinados colectivos de la psiquiatría) en perpetuar estos modelos de actuación en salud mental.

4. Diferentes informes, como el informe elaborado por el Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, advierten de la necesidad de intervenir de la manera más eficaz, eficiente y efectiva sobre la elevada incidencia de trastornos mentales comunes, recomendando la intervención psicológica (por su mejor relación coste/beneficio) frente a la prescripción de fármacos. Este modelo de actuación se ha puesto en práctica con éxito en el Reino Unido, donde se han incorporado un buen número de psicólogos en los servicios de Atención Primaria para ofrecer tratamiento psicológico basado en la evidencia y cubrir la demanda asistencial que requieren los problemas de ansiedad y depresión. Los informes y estudios publicados muestran el éxito de esta estrategia de actuación frente al abordaje farmacológico tradicional, así como la gran satisfacción manifestada por parte de los usuarios de los servicios de salud de ese país.

5. En España, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) ha publicado un informe en el que solicita un mayor acceso al tratamiento psicológico y más especialistas de salud mental en los centros de Atención Primaria de nuestro país, ya que "los antidepresivos y tranquilizantes se prescriben en demasiados ocasiones, a pesar de que el tratamiento de elección para la ansiedad y la depresión debe ser la psicoterapia". La OCU entiende que el coste de la generalización del tratamiento psicológico se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.

Por todo esto, podría ser útil que nuestras autoridades reflexionaran acerca de qué intereses están condicionando que no se provea a la población con los mejores tratamientos posibles, según demuestra la evidencia científica, siendo que, además, resultan ser los más económicos y los que más propician la reducción del gasto sanitario y social (incapacidad laboral) a medio y largo plazo. ¿Tiene sentido que sigamos apostando por terapias menos eficientes en un sistema público que requiere cada vez más del uso de la mayor racionalidad económica para garantizar su sostenibilidad?

Fuente: www.infocop.es